「要有心理準備，過程會很辛苦。」Y小姐初來門診，我就靜靜預告接下來可能發生的狀況。年近40加上多年不孕，卵子庫存量AMH僅0.2ng/ml ，進行過人工受精和試管，都以失敗作收，初診詢問到的資訊，讓我不敢說得太樂觀。「由於卵子庫存量較低，預計每此取卵顆數大約在0～2顆之間，只能慢慢蒐集胚胎，考量之前曾植入四顆胚胎仍失敗，除了考量胚胎因素，母體該考慮的因素，每項我們也必須仔細思考。」聽完說明後，Y小姐雖然也是一臉憂愁，但還是堅定點頭願意配合。
第一步是取得胚胎，討論後決定採合胚的方式，每次取卵後便直接受精進行胚胎培養，由於卵子庫存量低，每次取卵都在1～2顆，所幸Y小姐體況不錯，配合二次取卵，經過3個月，6次取卵，共取得9顆卵子，在實驗室的悉心培養下，最終獲得6顆胚胎，其中兩顆在BB級以上，並進行切片，雖然結果僅一顆正常，但我有信心其他未切片的胚胎中，一定還有染色體正常的胚胎存在，順利的結束了合胚的療程。
鑒於過去懷孕史與不孕症治療史，母體的基本檢查，包含子宮鏡、輸卵管攝影、可萃取性核抗原、抗磷脂質抗體、荷爾蒙等全數進行釐清；此外，Y小姐亦進行子宮內膜容受性（ERA）檢查，確認最適合植入的時間有別於傳統的黃體素120小時，是延後一天的145小時，雖然這可能可以解釋之前的失敗，但我還是不敢貿然在第一次植入就植唯一一顆染色體正常的胚胎，經過討論，我們請胚胎師選擇兩顆未切片，外觀較好的胚胎進行植入，並在植入後進行免疫相關的檢測。最終，胚胎僅有淺著床，但是我們也得知，胚胎植入後，血液中的白血球便快速飆升至兩萬，抗磷脂質抗體也從陰性轉成陽性；因此，在第一次植入失敗後，Y小姐便到免疫科醫師門診進行進一步安排。
經過三個月的休息，一方面也等奎寧作用穩定，我們依據免疫科醫師的建議搭配免疫藥物的治療進行第二次植入，此外，因前次植入白血球的狀況，免疫科醫師也建議使用高劑量類固醇來應對，此次我們選擇植入染色體正常並且AA等級的胚胎，但在植入後，白血球仍飆升，最後胚胎以淺著床畫下句點。
面對這次的結果，又只剩兩顆未切片的胚胎，讓我不得不好好重新問自己「發生什麼事？」。細細回顧Y小姐用藥，抽血檢驗的時序，胚胎狀況，我開始懷疑白血球飆升這件事，會不會其實是類固醇產生的白血球滯留現象？另一件事情，是這顆AA級的胚胎，植入當下的孵化洞口稍小，是不是對於這麼豐厚健壯的內細胞，反而造成孵化的障礙？於是我和Y小姐討論我對此的因應策略－對於白血球，因為無法釐清是體質因素還是用藥因素，所以採取不用類固醇的情況下，等待一個合適週期，配合植入後第四天起，每2～3天追蹤，更早觀察白血球變化和HCG表現，快速作出應對；胚胎部分，則是請實驗室做更好的輔助孵化策略，確保胚胎孵化無虞。擬定策略後，Y小姐分別在月經剛來時和追蹤內膜時檢測白血球的變化，一旦白血球上升就取消植入，就這樣來來回回到第三個月，終於進行了植入，植入後第四天，我們就確認胚胎已經著床，不意外的，白血球也跟著上升了，所幸，白血球一萬二還在可接受範圍內，我們可以先觀察HCG攀升是否有問題，兩天後，確認HCG攀升幅度足夠，白血球也趨於和緩，讓我稍稍放心一些。就這樣，雖然過程極為辛苦，但在Y小姐有耐心且積極配合送子鳥式的陪伴，我終於可以送出手中的畢業証書。
在反覆著床失敗的個案裡，往往有兩個特色，一是原因常常不只一個，而且每次可能造成原因不同；另一則是這些原因往往藏在細節裡，常常並非按照常規植入就能成功。目前胚胎初步著床過程中，同種異體免疫的因素，胚胎佔幾成，母體佔幾成，目前尚未定論，但母體的免疫狀況，確實如一位前輩醫師所說，如天氣變化有好有壞，有時當加法無效，等待一個好的週期也是一種選擇。我相信在這樣的過程中，少不了煎熬與辛苦，但一如一首我很喜歡90年代的歌曲中歌詞所描述「Who knows what miracles you can achieve? When you believe, somehow you will.」，Y小姐的畢業証書，是她的相信與克服萬難的毅力換來的。
